Farmacovigilância – Formulário Segurança de medicamentos com monitoramento contínuo. Dados do Notificante 1. Complete os campos abaixo com seus dados. Nome: Sobrenome: Telefone: E-mail: Profissão: Número do Registro: Conselho: SelecioneCRMCRFCROCOREN Empresa: Dados do Usuário 2. Complete os campos abaixo com os dados do usuário do(s) produto(s). Iniciais ou nome completo: Sexo: SelecioneMasculinoFeminino Idade: Peso: Altura: Dados do produto utilizado Complete os campos abaixo com os dados do produto Halex Istar utilizado durante o período que ocorreu o Evento Adverso: Nome Lote Data início tratamento Data fim tratamento Duração tratamento Indicação terapêutica Relacione abaixo demais produtos em uso pelo paciente no período em que ocorreu o Evento Adverso: Dados dos efeitos ocorridos 4. Descreva quais foram os eventos adversos ocorridos durante o uso dos produtos descritos acima. Se disponível, inclua informações sobre exames laboratoriais (exemplos: exames de sangue, urina, de imagem como raio-X, ressonância magnética e etc) e seus resultados. Eventos Adversos Data início Data fim Descrição dos eventos adversos. Utilize este espaço para descrever qualquer informação complementar ao quadro acima: Condição do usuário após a ocorrência do evento adverso: Totalmente RecuperadoRecuperado ParcialmenteNão recuperadoÓbitoDesconhecido Se recuperado parcialmente, descreva as seqüelas: O usuário já apresentou anteriormente algum desses eventos adversos? SimNão Se sim, estes eventos adversos foram observados durante o uso de qual(is) produto(s)? Dados médicos 5. Descreva as informações médicas anteriores sobre a pessoa que utilizou o produto, tais como alergias, hospitalizações anteriores, outras doenças que a pessoa apresente (exemplo: diabetes, pressão alta, etc) e outras informações que considerar importantes. 6. Utilize este espaço para qualquer comentário adicional.
